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第1篇：職工社會醫療保險范文

各省、自治區、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：

據了解，一些省、市擬于近期制定出臺基本醫療保險藥品目錄或調整公費醫療用藥范圍、目錄，并以各種名義向藥品生產企業收取評審費用。這些做法不符合我部和國家計委、國家經貿委等7部委制定的《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕15號，以下簡稱《管理辦法》）的規定。為進一步規范城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理工作，現就有關問題通知如下：

一、《管理辦法》明確規定，我部負責組織制定國家基本醫療保險藥品目錄“甲類目錄”和“乙類目錄”。各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門應根據國家基本醫療保險藥品目錄，對“乙類目錄”進行調整，其他部門和各統籌地區均無權組織制定基本醫療保險藥品目錄。

二、目前，我部正根據《管理辦法》的要求，組織制定國家《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》。在國家基本醫療保險藥品目錄之前，各省、自治區、直轄市不得制定基本醫療保險藥品目錄或對原有的公費醫療用藥范圍、目錄進行調整。在國家和省、自治區、直轄市基本醫療保險藥品目錄出臺之前，各地可繼續執行當地原有的公費醫療用藥范圍或目錄。

三、各省、自治區、直轄市勞動保障部門要嚴格執行《管理辦法》的規定，不得以任何名目向藥品生產企業收取評審費用。凡向企業收取費用的，要立即停止，并將收取的費用如數退還企業。

第2篇：職工社會醫療保險范文

2003年8月22日，北京 - 勞動和社會保障部國際交流服務中心與阿斯利康制藥有限公司今天舉行了關于在醫療保險領域開展項目合作的簽字儀式。這項為期三年的合作旨在加強國內國外的信息溝通，借鑒其他市場經濟國家的醫療保險管理經驗，從而促進我國醫療保險制度的發展。

勞動和社會保障部副部長王東進、阿斯利康制藥有限公司中國區總裁柯石諦出席了今天的簽字儀式。

勞動和社會保障部國際交流服務中心成立后，積極開發與國際非政府組織及民間機構的合作。這次與阿斯利康公司簽署的協議以及即將開始的合作，對于借鑒國外醫療保險管理經驗、提高中國醫療保險管理人員研究和解決實際問題的能力、加強與國外同行聯系、促進中國醫療保險制度發展等方面將發揮積極作用。

阿斯利康公司是全球五大領先制藥公司之一，在消化、心血管、呼吸系統、腫瘤和麻醉領域處于全球領先地位。在中國，阿斯利康公司擁有1200名員工，并建立了生產基地和東亞區臨床研究中心。借助其雄厚的研發基礎、強大的生產能力和完善的銷售體系，致力于在諸多重要治療領域為廣大中國患者提供富于創新、卓有成效的醫藥產品。同時阿斯利康公司通過與政府部門、社會團體、民間機構等廣泛的技術合作，積極參與和支持中國衛生健康事業的發展。

第3篇：職工社會醫療保險范文

第一條  根據國務院同意的國家體改委、財政部、勞動部、衛生部《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，結合我省實際，制定本辦法。

第二條  職工醫療保障制度改革的目標是：適應建立社會主義市場經濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的社會醫療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮全體勞動者。

第三條  建立職工社會醫療保險制度的基本原則是：

（一）為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。

（二）基本醫療保障的水平和方式與我省社會生產力發展水平及各方面的承受能力相適應，國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用。

（三）公平與效率相結合，職工享受的基本醫療保障待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調動職工的積極性。

（四）職工醫療保障制度改革要有利于減輕企事業單位的社會負擔，有利于轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。

（五）建立對醫患雙方的制約機制，促進醫療機構深化改革，加強內部管理，提高醫療服務質量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫療機構合理的補償機制。

（六）推進區域衛生規劃、有計劃、有步驟地推進企事業單位醫療機構的社會化，逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用。

（七）公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革，職工醫療保險基金的籌集方式和基本結構要統一，基金使用可以分別管理，獨立核算。

（八）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章、標準；職工醫療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔；加強管理和監督，保證資金的合理使用。

（九）對職工醫療保險基金實行預算內管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

（十）建立職工社會醫療保險制度實行屬地原則，行政、企業、事業單位都應參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。

第二章  試行范圍和對象

第四條  本辦法適用于全省各級行政、事業單位、國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、股份合作企業、聯營企業、外商及港、澳、臺商投資企業、軍隊所屬企業（以下簡稱用人單位）。

上述范圍內各用人單位的在職職工、勞動合同制工人、外商投資企業的中方職工、軍隊所屬企業的無軍籍職工、與用人單位簽訂勞動合同的臨時工、退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人，均為職工社會醫療保險的對象。

第五條  大專院校在校生（不含自費生），仍按原公費醫療管理辦法執行，醫療費用由學校包干管理。

第六條  中央駐青單位都應參加當地職工社會醫療保險。

駐縣武警部隊，暫仍按原公費醫療管理辦法執行。

第七條  職工供養的直系親屬的醫療費用仍按原管理辦法執行，暫不納入職工醫療保障制度改革施行范圍。

第八條  用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會醫療保險。行政、事業單位非在編的臨時用工，農墾企業中非工資在冊人員以及私營企業、鄉鎮企業、個體工商戶中的職工暫不納入社會醫療保險試行范圍，待條件具備后逐步實行。

第三章  醫療保險基金的籌集

第九條  職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。

（一）用人單位繳費：用人單位繳費率原則上為本單位上年度實發職工工資總額的10％。在改革起步時，各州、地、市、縣（市），可根據地方財政和用人單位的負擔能力確定征繳比例。今后根據經濟發展和實際醫療費用水平適時調整。

（二）職工個人繳費：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經濟發展和工資增加逐步提高。

退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人不繳納醫療保險費。

第十條  用人單位繳費來源：

（一）行政機關、全額預算管理的事業單位和差額預算管理的全民所有制醫院，按照財政管理體制隸屬關系由財政負擔。

（二）差額預算管理的其它事業單位，由用人單位和同級財政按比例負擔，其負擔比例由同級人民政府核定。

（三）自收自支預算管理和實行企業化管理的事業單位，由單位提取的醫療基金中開支。

（四）企業單位在職職工從職工福利費中開支，退（離）休人員從勞動保險費中開支。

第十一條  凡列入職工社會醫療保險范圍的用人單位，都要向同級醫療保險機構報送《青海省職工社會醫療保險申請表》和《享受職工社會醫療保險人員花名冊》，由各級醫療保險機構核定繳費基數。當用人單位職工人數、工資總額等發生變化時，應及時到醫療保險機構辦理變更手續。

第十二條  用人單位必須按照規定的繳費比例，按時足額向醫療保險機構繳納職工醫療保險費，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個人繳費由用人單位代為扣繳。

第十三條  用人單位在分立、兼并、終止時，必須先清償欠繳的醫療保障費。破產企業在清算財產時，應繳足在職職工當年和退（離）休人員以后10－15年的醫療保險費。

第十四條  用人單位應將醫療保險費的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監督。

第四章  職工個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金的建立

第十五條  職工個人醫療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫療保險費的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費）為計算基數，按職工年齡段確定不同的比例記入個人醫療帳戶。年齡分段及比例由各地根據本地情況自行確定。職工個人繳納的醫療保險費全部記入個人醫療帳戶。

個人醫療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或挪作它用，職工工作變動，個人醫療帳戶隨人轉移。調省外工作的也可一次性支付給職工本人。

職工個人醫療帳戶由醫療保險機構負責管理，也可由醫療保險機構委托用人單位代管，具體辦法由各級醫療保險機構決定。

第十六條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫療費用參照上年支出數的一定比例專項安排，單獨核算，單獨管理，?？顚Ｓ茫Y余結轉，若有超支，由原資金渠道解決。

第十七條  社會統籌醫療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫療保險費計入個人帳戶以外的其余部分進入社會統籌醫療基金，由醫療保險機構集中調劑使用。

第十八條  用人單位和職工個人繳納的醫療保險費轉入醫療保險機構在銀行開設的專戶儲存，按照人民銀行規定的同期城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息分別并入個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金。

職工醫療保險基金及其利息免征稅費。

第五章  醫療保險待遇

第十九條  凡列入醫療保險范圍并按規定繳納醫療保險費的單位，其人員依照本辦法的規定享受醫療保險待遇。

第二十條  參加醫療保險的職工患病，必須持醫療保險機構統一制發的《職工醫療保險手冊》到定點醫院就醫?！堵毠めt療保險手冊》不得轉借他人和冒名使用。

第二十一條  職工醫療費用先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，自付的醫療費超過本人年工資收入5％以上部分，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定比例，采取分段累加計算的辦法，由各地根據本地情況確定個人負擔比例。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。

第二十二條  按照保障基本醫療的原則，特殊檢查和治療以及轉外地醫院診療等，需經醫療保險機構審批，個人負擔比例適當提高。

第二十三條  各級人民政府可按照當地年社會平均工資五倍確定社會統籌醫療基金所能支付的醫療費用限額，超過限額的醫療費用由醫療保險機構、醫院、用人單位、職工個人合理負擔。各地也可探索其它解決辦法。

第二十四條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的基本醫療費用由專項安排的醫療基金支付。各地也可實行建立個人專用醫療帳戶的辦法。建立個人專用醫療帳戶的離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，醫療費用先由個人專用醫療帳戶支付，節約歸已，其具體辦法由各地確定。

第二十五條  患有國家認定的特殊病種的職工，符合規定的醫療費用全部由社會統籌醫療基金支付。

第六章  醫療機構的配套改革與管理

第二十六條  各級人民政府應重視醫療事業，搞好區域衛生規劃，調整結構，合理布局，充分利用和合理配置衛生資源。公辦醫療機構屬于非營利性公益事業，應由當地人民政府規劃建設。醫療機構的基本建設及大型醫療設備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設計劃和財政預算，統籌安排。各級人民政府應隨著財政收入的增長，增加對醫療機構的投入。要合理調整醫療機構的收入結構，適當增設體現醫務人員技術勞務價值的醫療收費項目并調整這類項目的收費標準，降低大型設備檢查收費標準，在合理用藥的基礎上，降低藥品收入在醫療業務總收入中所占的比重。

第二十七條  實行定點醫療和定點購藥制度。凡是參加社會醫療保險的職工，可根據所屬醫療保險機構的規定，在若干定點醫院選擇就醫，可以持處方到定點零售藥店購藥。以促使醫療機構提高醫療服務質量。

醫療保險行政管理部門會同衛生部門負責定點醫院的審定，會同醫藥主管部門進行定點藥店的審定。

第二十八條  為明確責任、權利和義務；醫療保險機構應與定點醫院和定點藥店的單位簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。超出規定的醫療服務和用藥，其費用不能在個人醫療帳戶中開支，醫療保險機構也不予支付。

第二十九條  參照上年度公費醫療和勞保醫療人員平均門診人次費用、平均住院日、平均住院床日費用制訂定額標準，試行醫療服務平均費用定額結算支付辦法。

第三十條  由衛生、財政、物價等部門與醫療保險行政管理部門制定診療技術規范、醫療保險用藥報銷范圍、醫療保險基金管理辦法、費用結算辦法、分檔次的醫療收費標準以及就診、轉診、轉院等項規定。

第三十一條  定點醫院要建立健全各項管理制度，加強醫務人員的醫德、醫風教育和內部管理，規范與引導醫療行為，做到合理診療、優質服務。醫院的藥品銷售收支與醫療服務收支實行分開核算。醫院的收費標準要公開明碼標價，接受物價部門的檢查和群眾的監督。

第三十二條  政府有關部門和醫療保險機構定期對定點醫院在診斷、檢查、治療等過程中執行醫療保險規定的情況進行考核檢查，對違反醫療保險各項管理制度的要追究單位和有關人員責任，造成嚴重后果的要取消定點醫院資格。

第七章  醫療保險基金管理與監督

第三十三條  根據政事分開的原則，醫療保險行政管理部門要和經辦機構分開。職工醫療保險基金分別由各級行政、事業單位醫療保險機構和社會保險事業管理局負責經辦。各地醫療保險行政管理部門的機構設置由各級政府根據本地實際情況確定。

成立青海省職工醫療保險管理局（隸屬省衛生廳），負責全省行政事業單位職工醫療保險制度改革工作。組建青海省省級行政事業單位職工醫療保險基金管理辦公室，經辦省級行政事業單位職工醫療保險基金。

第三十四條  職工醫療保險基金管理要堅持以收定支，收支平衡、略有結余的原則，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?，確?；鸬陌踩?，實現保值增值。

第三十五條  醫療保險機構要建立科學的運行機制，不斷提高社會化服務水平，簡化費用報銷、帳戶結算等手續，為職工提供方便。

第三十六條  各級醫療保險機構都要建立健全預決算審批制度，財務會計制度和審計制度，醫療保險機構管理服務費經主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預算，由財政撥款。

第三十七條  建立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫療保險監督組織，監督檢查醫療保險基金的收支、營運及管理工作，并向社會公布。審計部門定期對醫療保險基金和醫療保險機構的收支情況進行審計。

第八章  附則

第三十八條  省職工醫療制度改革領導小組（下設辦公室）統一領導全省職工醫療保障制度改革工作并負責制定政策和綜合協調。

第三十九條  鼓勵企事業單位發展職工醫療互助保險和商業性醫療保險，以滿足基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。

第四十條  對暴發性、流行性傳染病、自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。

第四十一條  本辦法實施前的醫療費欠帳實行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

第四十二條  本辦法由省人民政府頒布實施。由省衛生廳、省勞動人事廳、省財政廳會同有關部門根據本辦法制定有關配套文件，經省人民政府批準后與本辦法一并實施，或經省人民政府授權，由有關部門施行。

由省衛生廳、省勞動人事廳分別制定行政、事業和企業單位職工醫療保障制度改革實施細則，報省人民政府批準后施行。

第四十三條  各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫療保障制度改革實施方案，報省人民政府批準后實施，其實施細則及配套文件亦應報省職工醫療制度改革領導小組備案。

第4篇：職工社會醫療保險范文

第一條  為了保障職工的基本醫療需求，完善社會保障制度，促進經濟發展，根據《國務院辦公廳轉發國家體改委等四部委關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見的通知》、《大連市職工醫療制度改革方案》，制定本規定。

第二條  職工醫療保險，實行社會統籌醫療基金與個人帳戶相結合的社會保障制度。

醫療保險費用由國家、單位與職工個人共同承擔。

第三條  大連市中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區內的機關（含團體）、企業（不含鄉鎮企業）和事業單位（以下統稱單位）及其全部在職職工、退休人員、企業離休 人員和外商投資企業、外國駐連辦事機構的中方職工，均應按照本規定實行醫療保險。

按照國家有關規定享受公費醫療的離休人員和二等乙級以上傷殘軍人、大專院校在校學生或企業職工供養的享受半費醫療的直系親屬，醫療費用仍按原有關規定執行。

第四條  大連市職工醫療制度改革領導小組負責全市醫療制度改革工作的統一領導。領導小組下設辦公室（以下簡稱醫改辦）具體負責醫療保險改革政策、辦法的組織起草、對醫療保險實施部門的協調、指導以及對醫療保險基金的收繳、支付、運營、增值的監督等工作。

市衛生局負責機關、事業單位的醫療保險工作，具體業務由其所屬的醫療保險基金管理中心（以下簡稱基金中心）經辦；市勞動局負責企業的醫療保險工作，具體業務由其所屬的大連市勞動保險公司經辦。

第二章  醫療保險費的征繳

第五條  參加醫療保險的單位，應分別向基金中心和市勞動保險公司辦理醫療保險登記手續。新建單位應在被批準之日起30日內辦理醫療保險登記手續。

第六條  單位和個人應按下列規定繳納醫療保險費：

㈠職工繳納醫療保險費比例在職職工暫按個人工資總額的1％繳納。職工工資總額低于上年度社會平均工資總額60％的，按上年度社會平均工資總額60％繳納；超過上年度社會平均工資總額300％的，超過部分不作為繳費基數。離退休人員個人不繳納醫療保險費。

㈡單位繳納醫療保險費比例機關、事業單位按在職職工個人繳費工資與退休金總額之和的10.5％繳納；企業按在職職工個人繳費工資與離退休金總額之和的9％繳納。

第七條  醫療保險費征繳比例應根據醫療保險基金的支付情況及物價指數適當調整，具體調整辦法由市勞動、衛生部門提出方案，報市職工醫療制度改革領導小組批準后執行。

第八條  單位和職工必須按規定足額繳納醫療保險費，逾期繳納的，由醫療保險經辦機構按日收取應繳納金額2‰的滯納金。

第九條  單位分立、合并、終止時，應在批準之日起10日內，向醫療保險經辦機構辦理變更登記或者注銷登記手續；企業破產在清算財產時，應清償欠繳醫療保險費并繳足離退休人員十年的醫療費用。

第十條  單位繳費的列支渠道㈠機關、全額預算的事業單位和差額預算的全民所有制醫院，在單位預算內資金列支；

㈡差額預算、自收自支的事業單位由單位提取的醫療基金列支；

㈢企業在職職工從福利費中列支，離退休人員在企業管理費中列支。

第十一條  職工繳納的醫療保險費，由單位從其工資中代為扣繳。

單位和職工繳納的醫療保險費，由單位按規定日期向醫療保險經辦機構繳納或由醫療保險經辦機構委托銀行代為收繳。

第三章  基金的管理

第十二條  醫療保險基金的來源：

㈠單位和職工繳納的醫療保險費；

㈡基金的利息收入；

㈢按規定收取的滯納金；

㈣財政補貼；

㈤法律、法規規定的其他收入。

醫療保險基金暫免征稅費。

第十三條  醫療保險基金按本規定第十九條規定記入個人帳戶后剩余部分，作為社會統籌醫療保險基金。

第十四條  醫療保險基金納入本市地方財政預算管理，?？顚Ｓ?，但不得用于平衡財政預算。

第十五條  醫療保險基金應在正常支付和安全的前提下保值增值，增值部分全部納入醫療保險基金。

第十六條  設立由政府代表、單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫療保險監督委員會，定期聽取醫療保險經辦機構、醫療機構關于醫療保險資金收入、營運及管理服務的工作匯報，并向社會公布。

審計部門應定期對醫療保險基金和醫療保險經辦機構的收支情況進行審計。

第十七條  醫療保險經辦機構要建立健全預決算審批制度、財務會計制度和審計制度，各項開支要厲行節約，杜絕浪費。管理費經主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預算，由財政撥款。

第四章  職工個人醫療帳戶

第十八條  醫療保險經辦機構應按照技術監督部門的社會保障號碼，為參加醫療保險的職工建立個人醫療帳戶。

企業離休人員和建國前參加工作的退休老工人（勞人險字「19833號文件規定的范圍，下同）不建立個人醫療帳戶。

第十九條  職工個人醫療帳戶以本人繳費工資為計算基數劃入，其中企業在職職工按4.5％（含個人繳費部分的1％）劃入，機關事業單位在職職工按5％（含個人繳費部分的1％）劃入；退休、退職人員按個人上年退休費的8％劃入。

第二十條  職工個人醫療帳戶的當年結余資金，按城鄉居民同期活期存款利率計息。

第二十一條  職工個人醫療帳戶本金和利息為個人所有，可結轉使用和依法繼承。職工工作發生變化時，個人醫療帳戶隨同本人轉移。

第五章  約定醫療機構和職工就醫

第二十二條  可以被約定的醫療機構，必須經市衛生局進行資格審定，取得資格并經有關部門確認后，方可為參加醫療保險的職工提供醫療服務。

第二十三條  機關、事業單位約定醫療機構，由基金中心同意，報市衛生局確認；企業約定醫療機構，由市勞動保險公司同意，經市勞動局會同市衛生局審定后確認。

市級?？漆t院（所）可直接確認為約定醫療機構。

經確認的約定醫療機構，醫療保險經辦機構應按規定與其簽訂協議。

第二十四條  約定醫療機構應按照規定的醫療保險支付范圍、項目、標準，向就醫職工提供與病情相應的醫療服務。

第二十五條  參加醫療保險的職工，應在約定的醫療機構就醫。職工就醫時，約定醫療機構應核驗其醫療保險證，發現醫療保險證有偽造、冒用或涂改的，應扣留或抄錄其醫療保險證號碼，并及時報告醫療保險經辦機構。

第二十六條  在大連市參加醫療保險的職工，其工作地或居住地不在本市范圍內的，應在醫療保險經辦機構認可的當地醫療機構就醫。

第六章  醫療費用的支付和結算

第二十七條  年度內職工就醫發生的醫療費用，應先從個人醫療帳戶中支付，個人醫療帳戶不足支付的，不超過本人年工資總額的5％（含本數，退休人員減半）由職工本人支付，超出5％部分由社會統籌基金支付，但個人仍需按全年累計醫療費總額分段負擔部分醫療費：

㈠超出部分在1，000元以內的，個人負擔15％；1，000元以上至5，000元部分個人負擔12％；5，000元以上至10，000元部分個人負擔8％；10，000元以上部分個人負擔5％。

㈡退休人員醫療費，個人負擔的比例為在職職工負擔比例的一半。

㈢企業離休人員和建國前參加工作的退休老工人醫療費用由社會統籌基金支付。

第二十八條  醫療保險基金主要用于職工的門診和住院的治療費、藥品費、檢查費等基本醫療費用的支付；不符合醫療保險規定的支付范圍和標準的，其醫療費用醫療保險基金不予支付。

第二十九條  企業職工因工傷、職業病、女職工生育發生的醫療費用，其支付辦法按《大連市城鎮企業職工工傷保險規定》及《大連市城鎮企業女職工生育保險試行辦法》執行。

第三十條  職工醫療費個人負擔過多，影響家庭基本生活時，由其所在單位給予適當補助。

第三十一條  職工在約定的醫療機構就醫發生的醫療費用，由約定醫療機構按照醫療保險規定分類記帳，并按規定標準向就醫職工收取應由個人負擔的醫療費用。

第三十二條  醫療保險經辦機構應定期向約定醫療機構撥付醫療費用。醫療保險經辦機構在審核醫療費用時發現疑問，需作調查時，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。

第七章  罰則

第三十三條  醫療保險經辦機構之間或醫療保險經辦機構與約定醫療機構之間因醫療保險工作發生爭議時，應協商解決，經協商解決不了的，由醫改辦協調處理。

第三十四條  單位未按本規定為職工辦理醫療保險登記手續、瞞報工資總額或故意拖欠、拒不繳納醫療保險費的，由醫療保險主管部門給予批評教育，責令限期改正，并可處欠繳額或應繳額二倍以下罰款。情節嚴重的，對單位負責人和直接責任人給予行政處分。

第三十五條  單位或個人違反醫療保險證件管理規定偽造、冒用、涂改醫療證的，由醫療保險主管部門給予警告，沒收醫療證，造成經濟損失的，除追回損失外，可并處500元以下罰款。

第三十六條  醫療保險經辦機構或約定醫療機構占用、挪用醫療保險基金的，由其主管部門責令限期改正，追回占用、挪用資金，并對主要負責人和直接責任者給予行政處分；情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。

第三十七條  實施行政處罰，應按法定程序下達處罰決定書；罰款，應使用財政部門統一制發的罰款票據，并全部上繳財政。

第三十八條  當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟，逾期不申請復議或不起訴又不執行處罰決定的，由作出處罰決定的機關申請人民法院強制執行。

第三十九條  醫療保險經辦機構和約定醫療機構工作人員玩忽職守、徇私舞弊、貪污受賄的，由其所在單位給予行政處分；情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。

第八章  附則

第四十條  縣（市）和其他區可參照本規定制定本地區醫療保險實施辦法。

第5篇：職工社會醫療保險范文

第一條為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查?？h級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。

第四條衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

第五條社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。

第七條職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。

在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。

第八條居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。

第九條學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章職工醫療保險

第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。

第十三條參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、?？漆t院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ?。（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

第四章居民醫療保險

第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）**市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。

各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。

第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

第五章學生醫療保險

第二十二條參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：

（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。

（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。

（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。

第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十五條參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。

第二十六條參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：

（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。

第六章社會醫療救助

第二十八條社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發的《**市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發的《**市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發的《**市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發的《**市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預算安排。

（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，嚴禁擠占和挪用。

第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。

（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。

第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。

第七章醫療保險基金管理

第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。

靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第三十五條社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。

居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。

第三十七條社會醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。

財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。

第三十八條建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的**工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養老金或者退休金；（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。

失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。

第八章醫療保險定點單位管理

第四十五條社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。

第四十八條參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。

第四十九條定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《**市社會醫療保險用藥范圍》和《**市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。

定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫療費用結算管理

第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。

社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。

第五十九條參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。

第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。

第六十六條參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。

第6篇：職工社會醫療保險范文

參保單位一般是指參保職工所在的單位。它是一個集合體，如廠礦、機關事業單位等。職工是企事業單位的主體，是勞動生產力和社會財富的創造者。參保單位的義務是：①按有關法律規定在職工創造的剩余價值中提取福利費用，并按規定籌資比例及時向社會保險機構繳納醫療保險(現階段規定按職工年工資總額的6％交納，有些發達地區定為8％)，不得以任何理由拖欠、拒交保險費用。否則，按有關規定處罰。②按規定代職工扣繳個人應繳的醫療保險費。其權利是：代表本單位職工利益，維護職工享受基本醫療保險待遇的合法權益。參保職工是醫療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關規定繳納個人工資總額的一定比例的醫療保險費(職工工資收入的2％)。其權利是：當盡了繳納保費的義務后，就具備了享受政策規定范圍內的基本醫療保險待遇的權利。

基本醫療保險為何實行屬地管理?

國家有關政策規定，基本醫療保險制度必須實行屬地管理的原則。所謂屬地管理的原則就是指：除了當地城鎮所有的用人單位及其職工之外，中央和省兩級機關和所屬企業(如鐵路、電力、遠洋運輸等)、事業單位都要參加其所在地的基本醫療保險，執行當地統一的繳費標準、改革方案和其他有關政策規定。屬地管理是實現醫療保險互助共濟的重要前提。只有實行屬地管理，才能打破行業分割局面，使原先效益好的、醫療待遇高的行業與效益差、醫療待遇低的行業之間實行共濟，即變行業縱向互助為社會橫向共濟，建立起統一的、互助共濟能力強的社會醫療保險制度。對于鐵路，電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性比較大的企業與職工來說，如果不按屬地管理原則參加當地的醫療保險，就不利于風險分散，不利于醫療衛生資源的利用，不利于方便職工及時就醫，給醫療保險管理帶來很大的難度。同時也增加了行業管理成本，不利于現代企業管理制度的建立。因此，不同的行業和企業跨行政地區參加當地的基本醫療保險是十分必要的。

外資企業職工能否參加基本醫療保險?

小李原先在一家國有企業工作，過去一直享受勞保醫療。最近辭職后到一家外資企業工作。他很想知道自己能否參加基本醫療保險。在外商投資的企業工作的職工是可以參加基本醫療保險的。這是因為：①我國憲法規定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展公民享受這些權利所需要的社會保險?！雹诎凑諊业挠嘘P規定，基本醫療保險制度的覆蓋面包括外商投資企業、私營企業職工和個體勞動者在內的所有城鎮從業人員。因此，外商投資企業職工有權利參加基本醫療保險。

年輕力壯的人可以不參加醫療保險嗎?

小王今年剛剛20歲，因為單位效益不佳，工資收入并不高。他現在年輕力壯、身體很好，故而不想參加醫療保險。他不知這樣做可以不可以。其實，醫療保險具有分散疾病風險和實行社會互助共濟的功能。疾病風險具有隨機性的特點?，F在年輕力壯，并不能保證一輩子不生病。一旦患上大病，高額的醫療費用將是一個沉重的經濟負擔。參加醫療保險還能充分體現“我為人人，人人為我”的道德風尚。更為重要的是，醫療保險作為社會保險的一個重要組成部分，具有強制性的特點。不管愿意不愿意，每個職工都必須參加。

退休的職工如何參保?

第7篇：職工社會醫療保險范文

第二條城鎮職工基本醫療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三條城鎮職工基本醫療保險基金以州直統籌為單位，州直執行統一政策，基金統一征收、支付、調劑和管理使用。

第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院〔1999〕259號令）規定，機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體靈活就業人員的醫療保險費，由用人單位或個人按月或其它規定方式足額向社會保險經辦機構繳納。

第五條用人單位應在統籌年度內向職工公布醫療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。

第六條城鎮職工基本醫療保險基金實行州直統籌，州直屬各縣市不再設立基本醫療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫療保險收入戶。對縣市支付醫療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉金，從次月起按上月實際發生數核撥。實行醫療保險費的統一征收、統一調劑使用，同時醫療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規定按時向州社會保險管理局報送會計、統計報表，但不得向外界提供縣市收支和結余方面的任何數據。

第七條各縣市社會保險管理局要加大醫療保險基金的征繳力度，確保應保盡保，應收盡收，在支付醫療保險基金時，應在當期基本醫療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。

第八條自本辦法執行之日起，各縣市根據歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協議，原則上3年內完成基本醫療保險費的清欠工作。未按計劃與協議執行的縣市，將不予核撥基本醫療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫療保險基金財政專戶。

第九條統一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫療補助金制度，逐步實施公務員醫療補助、企業補充醫療保險等基本醫療保險的補充性基本醫療保險政策，以建立多層次的醫療保險體系。

第十條公務員醫療補助仍由縣市管理。

第十一條基本醫療保險基金納入財政專戶，由當地社會保險管理局負責管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關部門的監督檢查。

第十二條社會保險管理局要加強對基本醫療保險工作的管理工作，并及時向當地勞動保障行政部門報送醫療保險運行和基金收支情況。

第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫療保險基金。

第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫療保險基金中違反法律、法規規定的，給予責任人員相應的行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第8篇：職工社會醫療保險范文

中圖分類號：F840．6

文獻標識碼：A文章編號：1000-176X（2007）10-0055-04

目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、 基本醫療保險制度受益資格條件的規定

我國絕大多數省（市、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：

1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障。現在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。

2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。

3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障?；踞t療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析

制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障。可見，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。

（2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。

2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。

（1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托――企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。

第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%―70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢?，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。

三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施

基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3―1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務，。

2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。

2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源?；踞t療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。

3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。

四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設

降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。

2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。

3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。

4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。

參考文獻：

［1］ 北京市基本醫療保險規定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網站．

第9篇：職工社會醫療保險范文

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目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、基本醫療保險制度受益資格條件的規定

我國絕大多數?。ㄊ?、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：

1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障。現在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。

2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。

3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障。基本醫療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析

制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障。可見，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。

（2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。

2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。

（1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托——企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。

第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢?，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。

三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施

基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務，。

2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。

2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源?；踞t療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。

3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。

四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設

降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。

2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。

3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。

4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。

參考文獻：

［1］北京市基本醫療保險規定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網站．